Хирургия осложненной язвенной болезни. Монография

Тарасенко С.В., Зайцев О.В., Кочуков В.П., Копейкин А.А., Натальский А.А., Богомолов А.Ю.

Возрастное ограничение: 12+ Жанр: Наука Издательство: Проспект Дата размещения: 10.08.2015 ISBN: 9785392172061 Язык: Объем текста: 95 стр. Формат: epub

Оглавление

Введение

Глава 1. Распространенность осложнений язвенной болезни

Глава 2. Трудная язва двенадцатиперстной кишки

Глава 3. Хирургическое лечение постбульбарных язв

Глава 4. Отдаленные результаты хирургического лечения осложненной язвенной болезни

Заключение

Для бесплатного чтения доступна только часть главы! Для чтения полной версии необходимо приобрести книгу

ГЛАВА 4.
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННОЙ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Одной из первых шкал, которые были предложены для оценки результатов оперативного лечения язвенной болезни, явилась 5-уровневая шкала Visick [308], в основу которой были положены клинические проявления болезни оперированного желудка и их влияние на повседневную жизнь больных в качестве показателя общего благополучия. Шкала находила широкое применение на протяжении нескольких десятилетий, но к настоящему времени накоплен значительный негативный опыт ее применения, связанный, прежде всего, с низкими надежностью, валидностью и чувствительностью [212, 274, 290]. В современных условиях эта шкала не может быть рекомендована для оценки эффективности хирургического лечения язвенной болезни [72].

Альтернативой шкале Visick явилась шкала Johnston, в которой автор предложил присвоить каждому признаку (рецидив язвы, летальный исход и т.п.) определенное количество баллов в зависимости от его выраженности [227]. Шкала оказалась не лишена ряда существенных недостатков: субъективизм в оценке тяжести того или иного симптома (оценивает врач, а не больной), произвольное начисление баллов (летальный исход – 50 баллов, рецидив язвы – 5 баллов) и потому получила распространение лишь в работах научных школ университета автора.

Cay E.L. и соавт., 1975, предложили опросник для оценки отдаленных результатов операций на желудке, в котором объединили объективные критерии с субъективной оценкой пациентами собственного здоровья [184]. Попытка привести к единой системе измерения субъективные и объективные данные оказалась той проблемой, которая обусловила низкую валидность шкалы. Действительно, неужели можно утверждать, что, например, эндоскопически обнаруженный эрозивный гастродуоденит «лучше» гастрита культи желудка? Или декомпенсированная кислотопродукция, выявленная при рН-метрии, «хуже», чем гипохлоргидрия у пациента, перенесшего резекцию желудка?

Еще в середине 60-х годов прошлого столетия в медицинской литературе [318] появилось и чаще стало высказываться мнение о том, что для получения полноценной картины о состоянии здоровья пациента недостаточно использовать результаты лишь физикальных, лабораторных и инструментальных методов исследования.

В 1966 г. J. Erkinton в дискуссии о важности всестороннего изучения последствий болезни впервые использовал словосочетание «качество жизни», которое до этого использовалось исключительно как социологическое понятие [318]. В медицине термин «качество жизни» официально был признан в 1977 г. и появился в одной из рубрик «Cumulated Index Medicus» [106].

С начала 90-х годов количество публикаций, посвященных исследованию качества жизни, увеличивается на 30–40% ежегодно. К настоящему времени насчитывается более 100 тыс. публикаций по оценке качества жизни в различных областях медицины. Такое положение свидетельствует не только о необходимости изучения качества жизни, но и подчеркивает большой интерес специалистов во всем мире к этой проблеме [44, 106].

Длительное время в медицине не существовало унифицированных методов и инструментов оценки качества жизни. Сейчас все общепризнанные методики предполагают использование стандартизированного опросника, который заполняется непосредственно самим пациентом, кроме того, широко используются визуально-аналоговые и степенные шкалы и проективные методы.

Существуют общие и специальные варианты опросников. Общие опросники предназначены для оценки качества жизни независимо от нозологии, тяжести заболевания и способа лечения. Опросник MOS SF-36 является наиболее распространенным и широко применяемым как в популяционных исследованиях, так и в специальных исследованиях качества жизни [311], в том числе и в хирургии. К настоящему времени накоплен обширный материал по исследованию качества жизни у больных язвенной болезнью [106, 121, 207].

По мнению ряда исследователей, применение общих опросников для сравнительного изучения качества жизни пациента с различными клиническими формами одного и того же заболевания нецелесообразно. Это объясняется низкой чувствительностью при разграничении различных степеней тяжести заболевания, особенно при легком и среднетяжелом течении заболевания; большая чувствительность общих опросников к ухудшению, чем к улучшению состояния больного [153, 161, 166, 169, 222].

Например, показана низкая информативность при использовании опросника MOS SF-36 для сравнительной оценки качества жизни у лиц хроническими риносинуситами, оперированных различными методами [107].

Качество жизни не всегда тождественно выраженности клинической симптоматики, особенно, если речь идет об общем опроснике. Группа ученых проанализировала отдаленные результаты повторного хирургического лечения 27 женщин по поводу рецидивной пептической язвы. Несмотря на то, что по шкале Visick отмечалось улучшение, показатели качества жизни по 7 шкалам из 8 опросника SF-36 оставались ниже популяционной нормы [206].

Эти недостатки общих опросников побуждают исследователей к созданию специализированных шкал для оценки качества жизни при различных нозологиях: ревматоидном артрите, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, панкреонекрозе, бронхиальной астме, сердечной недостаточности и пр. [3, 129, 237, 245, 254].

Специальные опросники, в отличие от общих, сфокусированы на конкретной нозологии и на ее лечении. Они позволяют уловить изменения в качестве жизни пациентов, которые произошли за относительно короткий промежуток времени, и применяются для оценки эффективности конкретного метода ведения данного заболевания. Специальные опросники являются наиболее чувствительными для конкретного заболевания, так как содержат специфические для них компоненты [18, 70, 106].

В доступной литературе не удалось найти ни одного опросника, разработанного специально для оценки качества жизни пациента после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке. Определенное распространение получила шкала оценки желудочно-кишечных симптомов (Gastrointestinal Symptom Rating Scale – GSRS)[311]. Эта шкала не может в полной мере использоваться для оценки результатов хирургического лечения язвенной болезни, так как не является специфичной – первоначально была предложена для оценки тяжести клинических проявлений не только пептической язвы, но и синдрома раздраженной кишки. В литературе есть прямые указания на такой недостаток этой шкалы, как низкая чувствительность к неспецифическим эффектам [74]. Кроме того, анкета GSRS не содержит составляющей, позволяющей с высокой чувствительностью выявлять выраженность пострезекционных и постваготомических расстройств, имеющих в своей патогенетической основе нейровегетативную компоненту. К этим расстройствам, прежде всего, следует отнести одну из частых форм болезни оперированного желудка – демпинг-синдром. Подобными недостатками обладает и опросник QLICD-PU, предложенный специально для оценки качества жизни пациентов, страдающих язвенной болезнью [202].

До настоящего времени остается неясным преимущество одной методики резекции желудка над другой в плане отдаленных результалов. Особый интерес представляет уровень качества жизни пациентов после перенесенной резекции желудка в различных модификациях.

Сравнив отдаленные результаты в течение 5 лет после резекции по Бильрот-I (229 пациентов) и резекции желудка по Ру (214 пациентов), авторы отмечали хорошее качество жизни в 75% наблюдений. После резекции желудка по Бильрот-I чаще наблюдался демпинг-синдром, а после резекции по Ру – гастрит культи желудка и развитие желчнокаменной болезни [263].

Csendes A. и соавт. провели проспективное рандомизированное исследование 75 пациентов, перенесших дистальную резекцию желудка. Отдаленные результаты прослежены в течение длительного времени (в среднем 15,5 лет), использовалась шкала Visick. Оказалось, что частота Visick 1 в группе пациентов, перенесших резекцию желудка по Ру, достоверно выше по сравнению с группой пациентов, которым реконструкция выполняласьв варианте Бильрот-II [190].

Lu W. и соавт., 1999, провели сравнительное изучение отдаленных результатов резекции желудка по Бильрот-I, Бильрот-II и пилоруссохраняющей резекции желудка. В ходе исследования выявлена большая частота демпинг-синдрома после резекции желудка по Бильрот-I.

De la Fuente P. и соавт., 2003, рандомизированному исследованию подвергли 907 больных, оперированных по поводу кровоточащей пептической язвы. При сравнительном изучении не выявлено достоверных отличий в результатах резекционного вмешательства по отношению к другим методам операций.

Объектом масштабного исследования послужили две группы пациентов: 135 человек, перенесших резекцию желудка по Бильрот-I и 138 – после резекции по Бильрот-II. Сравнивались качество жизни и нутритивный статус. Оказалось, что нет достоверных отличий в качестве жизни между двумя вариантами резекции желудка.

Группа ученых изучила функциональные результаты 195 субтотальных резекций желудка по Бильрот-2 по поводу аденокарциномы желудка. Делается вывод о низкой частоте пострезекционных синдромов и значительном уменьшении их количества спустя 1 год после операции [268].

Сравнивалась частота функциональных пострезекционных синдромов и оценивались отдаленные результаты по шкале Visick в группах пациентов, перенесших различные варианты резекций желудка. Наибольшее число отличных результатов отмечено после резекции желудка по Бильрот-I – 90%. Наименьшее количество отличных результатов отмечено после резекции по Гофмейстер-Финстереру.

Schweizer W. и соавт. в течение 3-х лет наблюдали пациентов, разделенных на три группы, соответственно после резекции желудка по Бильрот-I, по Бильрот-II и по Ру. При оценке результатов по шкале Visick оказалось, что наилучшие показатели выявлены в последней группе, наихудшие – во второй [284].

В.К. Гостищев и М.А. Евсеев одной из причин лучших функциональных результатов резекции желудка по Бильрот-I, по сравнению с вариантом Бильрот-II, считают порционность эвакуации содержимого желудка, обусловленную функционированием сфинктеров двенадцатиперстной кишки: бульбодуоденального, супра- и инфрапапиллярного, сфинктера общего желчного протока. При этом функциональная активность сфинктеров проявляется в полной мере только после выведения двенадцатиперстной кишки из забрюшинного пространства, т.е. мобилизации по Кохеру [37].

А.А. Халимов, 2007, изучил отдаленные результаты выполнения трубчатой резекции по Бильрот-I. У 93% пациентов отмечена ритмичная, однонаправленная эвакуация содержимого из культи желудка в двенадцатиперстную кишку. В отдаленном послеоперационном периоде трубчатая резекция желудка по Бильрот-I позволила избежать клинически значимых пострезекционных осложнений. Оценка качества жизни по шкале GSRS показала его статистически достоверное увеличение на 63,7% по сравнению с группой контроля [152].

В доступной нам литературе мы не обнаружили исследований, в ходе которых для сравнения качества жизни в отдаленном периоде после резекции желудка в различных модификациях использовался бы наиболее распространенный общий опросник SF-36. Кроме того, определенный интерес представляло бы изучение корреляции показателей качества жизни со степенью клинической манифестации демпинг-синдрома как одного из наиболее частых и значимых болезней оперированного желудка [203, 298, 306]. Тем более что до настоящего времени отсутствуют единые стандартизованные критерии оценки демпинга [282].

Литературные данные, сопоставляющие качество жизни пациентов, перенесших резекцию желудка, с качеством жизни больных язвенной болезнью, также противоречивы.

Так, например Н.И. Кузин и соавт., сравнивая резекционный метод лечения язвенной болезни с другими методами, использовали специально разработанную шкалу оценки качества жизни [72]. Минимальное количество отличных и хороших результатов качества жизни было получено после резекции желудка. Индекс качества жизни у этих больных был близок к качеству жизни неоперированных больных при агрессивном течении язвенной болезни. Авторы выяснили, что субъективная оценка качества жизни оперированных пациентов в наибольшей степени зависела от рецидива язвенной болезни, в наименьшей – от наличия гипогликемического или демпинг-синдрома. В связи с этим становится труднообъяснимым факт значительно более низкого качества жизни пациентов после резекции желудка, тогда как известно, что именно резекционный метод лечения язвенной болезни дает наименьшую частоту рецидива язвенной болезни в сравнении с другими видами операций.

Имеется противоположная точка зрения. Изучив отдаленные результаты после резекции желудка у 93 пациентов, отличные и хорошие результаты обнаружены у 49% пациентов, удовлетворительные – у 47%. Обсуждая группу пациентов с удовлетворительными результатами, делается вывод, что страдание пациентов от этих расстройств много меньше, чем от язвенной болезни. Расстройства, выявляемые после резекции желудка, как правило, не приводили к инвалидности и не снижали трудоспособности [99].

Анкетирование больных с пилородуоденальным стенозом показало, что уровень качества жизни больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки тесным образом связан с тяжестью клинического течения заболевания и длительностью язвенного анамнеза. Чем длительнее анамнез, тем больше вероятность развития осложнений, тем хуже качество жизни. Резекция желудка по Бильрот-II также восстанавливает утраченное за время заболевания качество жизни больных. Однако отдельные его компоненты не достигают уровня аналогичных показателей у здоровых лиц [61].

Проведен сравнительный анализ качества жизни в отдаленном периоде пациентов, перенесших дуоденопластику и резекцию. Пациентам, перенесшим дуоденопластику, обязательно назначалась антисекреторная и эрадикационная терапия, качество их жизни, оцененное по шкале SF-36, превышало таковую у перенесших резекцию желудка [111].

Г.К. Жерлов проанализировал отдаленные результаты хирургического лечения гастродуоденальных язв при помощи опросника GIQLI. Резекция желудка в различных модификациях была выполнена у 950 (80,2%) больных, органосохраняющие операции – у 234 (19,8%). Оказалось, что гастроинтестинальный индекс оперированных больных был достоверно выше индекса больных язвенной болезнью, но ниже аналогичного показателя здоровых лиц [51].

Используя определенные технические приемы – выполнение пилоруссохраняющей резекции, формирование искусственного клапана-створки в области привратника, можно добиться существенного улучшения качества жизни пациентов по шкале SF-36 и приблизить его к качеству жизни здоровых добровольцев [50].

Таким образом, в литературных данных есть указания на возможные недостатки наиболее распространенных опросников качества жизни применительно к оценке отдаленных результатов операций по поводу язвенной болезни. Отсутствуют данные о сравнительной эффективности наиболее распространенных общих и специальных опросников — SF-36 и GSRS применительно к болезни оперированного желудка. До сих пор остается открытым вопрос о качестве жизни пациентов, перенесших различные варианты резекции желудка, в том числе трубковидную. Противоречивы данные о сравнительном анализе качества жизни оперированных и неоперированных больных язвенной болезнью.

4.1. Общий и специальный опросники в оценке качества жизни пациентов, оперированных по поводу язвенной болезни

Путем случайного отбора сформировано три исследуемых группы:

I-я группа – пациенты, страдающие язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (44 человека). Критерием включения являлось: эндоскопически подтвержденное обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки в течение 12 месяцев, предшествующих исследованию. Случайная выборка проводилась среди пациентов, страдающих язвенной болезнью с течением средней тяжести или тяжелым течением.

Течение язвенной болезни расценивалось как средней тяжести в следующих случаях: 1) обострение 1–2 раза в год, 2) выраженные клинические проявления, требующие стационарного лечения, 3) в патологический процесс могли быть вовлечены другие (кроме желудка и двенадцатиперстной кишки) органы пищеварения, 4) ремиссия в течение долгого времени неполная – оставались те или иные проявления заболевания, 5) трудоспособность была нередко ограничена.

Тяжелым течением язвенной болезни считали: резко выражены функциональные расстройства и соответствующие клинические проявления, протекающие тяжело, плохо поддающиеся консервативному лечению, часто наблюдались различные осложнения, стойкая ремиссия не наступает, трудоспособность значительно снижена, нередко из-за неэффективности терапевтического лечения показано хирургическое вмешательство. В случае, если обострения язвенной болезни наступали 1 раз в год и реже, при имеющейся в прошлом перфорации язвы или кровотечения, это течение расценивалось как средней тяжести, а при наличии повторных кровотечений – тяжелое течение.

Наука Тарасенко С.В., Зайцев О.В., Кочуков В.П., Копейкин А.А., Натальский А.А., Богомолов А.Ю. Хирургия осложненной язвенной болезни. Монография

Наука Тарасенко С.В., Зайцев О.В., Кочуков В.П., Копейкин А.А., Натальский А.А., Богомолов А.Ю. Хирургия осложненной язвенной болезни. Монография

Монография посвящена одной из наиболее актуальных проблем хирургии – осложненной язвенной болезни. Приводится анализ тенденций заболеваемости этой патологией за последние 15 лет. Дано описание техники выполнения резекции желудка при трудной дуоденальной язве. Предложена оригинальная методика операции при сочетании язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с сопутствующей хронической дуоденальной непроходимостью. Демонстрируются собственные материалы по исследованию отдаленных результатов различных вмешательств по поводу язвенной болезни.

Внимание! Авторские права на книгу "Хирургия осложненной язвенной болезни. Монография" (Тарасенко С.В., Зайцев О.В., Кочуков В.П., Копейкин А.А., Натальский А.А., Богомолов А.Ю.) охраняются законодательством!