Хирургия осложненной язвенной болезни. Монография

Тарасенко С.В., Зайцев О.В., Кочуков В.П., Копейкин А.А., Натальский А.А., Богомолов А.Ю.

Возрастное ограничение: 12+ Жанр: Наука Издательство: Проспект Дата размещения: 10.08.2015 ISBN: 9785392172061 Язык: Объем текста: 95 стр. Формат: epub

Оглавление

Введение

Глава 1. Распространенность осложнений язвенной болезни

Глава 2. Трудная язва двенадцатиперстной кишки

Глава 3. Хирургическое лечение постбульбарных язв

Глава 4. Отдаленные результаты хирургического лечения осложненной язвенной болезни

Заключение

Для бесплатного чтения доступна только часть главы! Для чтения полной версии необходимо приобрести книгу

ГЛАВА 3.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТБУЛЬБАРНЫХ ЯЗВ

Вопросы диагностики и лечения осложнений постбульбарных язв двенадцатиперстной кишки остаются предметом широкой научной дискуссии. К язвам постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки относят язвы, которые локализуются в верхней горизонтальной или нисходящей части двенадцатиперстной кишки, включая ее верхний изгиб, т.е. на расстоянии не менее 4 см от привратника или с уровня появления поперечной складчатости слизистой кишки по данным рентгенологического, эндоскопического и интраоперационного исследований [22].

Сведения о частоте постбульбарных язв значительно варьируют. Их частота составляет 3,6–10% среди всех язв двенадцатиперстной кишки [90, 101, 189, 216, 276]. Целенаправленная ориентация исследователя на обнаружение вовлечения в язвенных процесс залуковичного отдела позволяет повысить выявляемость постбульбарных язв до 11% [183, 255]. Некоторые авторы считают, что в действительности постбульбарных язв намного больше – до 56%, с учетом того, что язвенные дефекты часто имеют множественную локализацию, с одновременным поражением и луковицы двенадцатиперстной кишки и ее постбульбарного отдела [273].

Клиническое течение постбульбарных язв характеризуется рядом особенностей. Средний возраст больных с залуковичными язвами выше, чем больных с типичной дуоденальной язвой [183]. Постбульбарные язвы резистентны к консервативной терапии [317], сложны в диагностике [22], часто осложняются тяжелыми кровотечениями, склонными к рецидивированию [28, 174, 225, 319].

Хирургическое вмешательство по поводу постбульбарных язв представляет значительные технические трудности и сопровождается большим числом послеоперационных осложнений по сравнению с язвами других локализаций. Например, частота послеоперационного острого панкреатита после резекции желудка по Бильрот-II может достигать 26,8% [90].

Специфическим осложнением пенетрирующих постбульбарных язв является вовлечение в периульцерозный процесс желчевыводящих путей, частота которого может достигать 50% и даже 100% [154, 189]. Дополнительным фактором агрессии, усиливающим рубцово-пролиферативные периульцерозные процессы, является воздействие желчи при билиарной гипертензии [154]. Пенетрация в желчный пузырь и ретродуоденальную часть холедоха могут привести к образованию внутренних билиодигестивных свищей [267, 317]. Холедоходуоденальный свищ встречается чаще у мужчин, характерен длительный язвенный анамнез. Дуоденальная пенетрирующая язва называется одной из основных причин патологических холедоходуоденальных соустий (до 80%) [19, 211, 280].

Несмотря на анатомическую близость БДС, дуоденальная язва сравнительно редко осложняется механической желтухой – 0,14–0,6% [214, 276]. Тем не менее гипербилирубинемия как специфическое осложнение постбульбарной язвы описана достаточно давно [296]. Механическая желтуха может развиваться вследствие пенетрации супрапапиллярной язвы в интрапанкреатическую или ретродуоденальную часть холедоха, либо в результате непосредственного поражения большого дуоденального сосочка при юкстапапиллярной локализации язвы. Вовлечение в рубцовый периульцерозный процесс холедоха создает большие сложности в дифференциальной диагностике с холангиокарциномой, и в большинстве наблюдение уточнить диагноз оказывается возможным только при гистологическом исследовании удаленного препарата [219, 244, 307].

Околососочковая локализация язвы встречается в 5,6–20% пенетрирующих дуоденальных язв [154, 165]. Интересно, что стенозирование терминального отдела холедоха развивается чаще всего в период стихания обострения, на фоне адекватной противоязвенной терапии, как результат активного периульцерозного рубцевания [248].

Для уточнения пространственных соотношений между язвенным очагом и элементами желчевыводящей системы, ряд авторов рекомендует эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатикографию (ЭРХПГ) [217, 238, 297]. С другой стороны, подчеркивается сложность выполнения этой процедуры, связанная с наличием сопутствующих рубцовой деформации и стеноза двенадцатиперстной кишки, а также с невозможностью обнаружения и катетеризации дуоденального сосочка в язвенном дефекте [239, 248, 255].

В настоящее время отсутствует единая точка зрения на выбор объема операции при постбульбарной язве с поражением желчевыводящих путей. Очевидно, что систематизировать подход к выбору оптимального вида операции может помочь создание классификации постбульбарных язв. Предлагается выделять более мелкие сегменты двенадцатиперстной кишки, помимо выделения бульбарного и постбульбарного отделов, указывать степень вовлеченности большого дуоденального сосочка в язвенный процесс [4]. Другие авторы предлагают среди постбульбарных язв выделять: парапапиллярные язвы, когда между нижним краем ее и слизистой большого дуоденального сосочка остается мостик из слизистой двенадцатиперстной кишки шириной 2–3 мм; папиллярные язвы, когда кратер ее захватывает лишь верхнюю часть большого дуоденального сосочка, а нижняя часть не вовлечена в процесс язвенной деструкции; папиллярные язвы с тяжелой деструкцией большого дуоденального сосочка [165].

Остается неуточненным место малоинвазивных вмешательств, и в первую очередь, эндоскопической ретроградной холангипанкреатикографии в лечении постбульбарных язв, осложненных желтухой. Имеются клинические наблюдения успешных ЭРХПГ с папиллосфинктеротомией, которые позволили малоинвазивным способом разрешить желтуху [186, 238]. Лимитирующим фактором в этом случае являлась протяженность язвенного стеноза. ЭРХПГ может применяться для оценки топографо-анатомических взаимоотношения в области язвенного дефекта, а также оценить глубину поражения терминального отдела холедоха и панкреатического протока [173]. Возможно проведение временного эндоскопического транспапиллярного стентирования желчевыводящих путей до купирования явлений периульцерозного воспаления [214].

Наука Тарасенко С.В., Зайцев О.В., Кочуков В.П., Копейкин А.А., Натальский А.А., Богомолов А.Ю. Хирургия осложненной язвенной болезни. Монография

Наука Тарасенко С.В., Зайцев О.В., Кочуков В.П., Копейкин А.А., Натальский А.А., Богомолов А.Ю. Хирургия осложненной язвенной болезни. Монография

Монография посвящена одной из наиболее актуальных проблем хирургии – осложненной язвенной болезни. Приводится анализ тенденций заболеваемости этой патологией за последние 15 лет. Дано описание техники выполнения резекции желудка при трудной дуоденальной язве. Предложена оригинальная методика операции при сочетании язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с сопутствующей хронической дуоденальной непроходимостью. Демонстрируются собственные материалы по исследованию отдаленных результатов различных вмешательств по поводу язвенной болезни.

Внимание! Авторские права на книгу "Хирургия осложненной язвенной болезни. Монография" (Тарасенко С.В., Зайцев О.В., Кочуков В.П., Копейкин А.А., Натальский А.А., Богомолов А.Ю.) охраняются законодательством!