Хирургия осложненной язвенной болезни. Монография

Тарасенко С.В., Зайцев О.В., Кочуков В.П., Копейкин А.А., Натальский А.А., Богомолов А.Ю.

Возрастное ограничение: 12+ Жанр: Наука Издательство: Проспект Дата размещения: 10.08.2015 ISBN: 9785392172061 Язык: Объем текста: 95 стр. Формат: epub

Оглавление

Введение

Глава 1. Распространенность осложнений язвенной болезни

Глава 2. Трудная язва двенадцатиперстной кишки

Глава 3. Хирургическое лечение постбульбарных язв

Глава 4. Отдаленные результаты хирургического лечения осложненной язвенной болезни

Заключение

Для бесплатного чтения доступна только часть главы! Для чтения полной версии необходимо приобрести книгу

ГЛАВА 2.
ТРУДНАЯ ЯЗВА ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Проблема так называемых «трудных» язв двенадцатиперстной кишки, драматизм которой подчеркнут еще в работах Финстерера и Мойнигана начала XX века, остается краеугольным камнем хирургии язвенной болезни и по настоящее время [81, 101, 281].

Несмотря на развитие техники хирургического вмешательства, интерес к трудной язве двенадцатиперстной кишки не только не уменьшился, но и способствует появлению новых научных трудов, подтверждающих актуальность и современность проблемы [303].

Определение «трудная язва двенадцатиперстной кишки» особенно часто начинает появляться в литературных источниках с середины 70-х годов прошлого века, благодаря работам Chung R. и Denbesten L. [187]. Обнаружение «трудной» язвы двенадцатиперстной кишки оказывается неприятным сюрпризом для хирурга, так как происходит, как правило, в ходе неотложного вмешательства по поводу осложненной язвенной болезни. Авторы подчеркнули две основные проблемы, с которыми сталкивается хирург, оперируя «трудную» язву: первая заключается в опасности выделения язвы, так как рубцовый процесс может сместить, исказить, скрыть соседние образования; вторая – в трудности закрытия дуоденальной культи в условиях нехватки тканей.

Необходимость обособления в отдельную группу «трудных» язв двенадцатиперстной кишки, требующую специальных приемов и методов операций, обоснована Г.Д. Мыш, 1983 [101]. Автор определил критерии трудной язвы: 1) язвы, пенетрирующие в поджелудочную железу, печеночно-двенадцатиперстную связку, желчные пути и другие образования, сопровождающиеся выраженным рубцовым перипроцессом; 2) язвы, осложненные распространенным вплоть до постбульбарного отдела ДПК рубцово-воспалительным процессом; 3) язвы в массивном воспалительном инфильтрате; 4) язвы постбульбарной локализации (низкие). Кроме того, ряд авторов относит к «трудным» и так называемые гигантские язвы двенадцатиперстной кишки, при которых размер язвенного дефекта превышает 2 см [6, 127, 258]. Гигантские дуоденальные язвы сопровождаются высокой летальностью и частотой осложнении, поэтому консультация хирурга на предмет оперативного вмешательства должна оставаться обязательным условием перед началом лечения пациента у гастроэнтеролога [258].

Техническую сложность операции по поводу «трудной» язвы двенадцатиперстной кишки обусловливает стремление удалить язву, так как одним из основных принципов радикального хирургического лечения при язвенной болезни является именно удаление язвы из просвета кишки, ее экстериоризация [101, 126, 158].

Для объективизации понятия «трудная дуоденальная культя» A. Gurneri была предложена классификация, в основе которой лежала градация дуоденальных язв по степени сложности мобилизации пилоробульбарного сегмента [208]: 1 категория сложности – язвы желудка, язвы передней и задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки без пенетрации и выраженного перидуоденального воспаления; 2 категория сложности – язвы передней и задней стенки луковицы без пенетрации, с явлениями выраженного перидуоденита; 3 категория – дуоденальная язва с пенетрацией в головку поджелудочной железы или печеночно-двенадцатиперстную связку; 4 категория сложности – постбульбарные язвы с пенетрацией в головку поджелудочной железы или печеночно-двенадцатиперстную связку.

Частота встречаемости «трудной» язвы велика и, по литературным данным, составляет от 48,3 до 61,3% операций по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки [29, 101, 131]. Наличие в арсенале современных медицины эффективных противоязвенных препаратов привело к сужению показаний к плановому хирургическому лечению [210, 320]. В определенной степени происходит переориентация хирургии язвенной болезни в сторону ургентной хирургии язвенных осложнений. Большинство больных оперируется по абсолютным показаниям на фоне длительного язвенного анамнеза [256]. У этого контингента больных радикальное оперативное вмешательство приходится выполнять при наличии выраженной рубцовой деформации, пенетрации и инфильтративных процессов в зоне язвы [246]. Применение современных лекарственных средств изменило течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и может маскировать формирование пилородуоденального стеноза [1].

Несмотря на значительное количество статей, появляющихся как в отечественной, так и в зарубежной периодической печати, единой точки зрения на выбор метода операции в условиях «трудной» язвы нет по настоящее время [224].

Сложность резекционного метода лечения побуждает некоторых авторов при низких и пенетрирующих язвах отказаться от резекции желудка в пользу различных вариантов ваготомии с пилоропластикой, либо вынужденной резекции на выключение [40, 79].

Ваготомия с пилоропластикой при трудных дуоденальных язвах не решает проблему. С одной стороны, большое количество рецидивов, достигающее 30% и более. А с другой – техническая сложность пилоропластики в условиях рубцовой деформации и пенетрации язвы сопоставима со сложностью с ушивания культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка. Резекция желудка на выключение при осложненной язвенной болезни вообще не применима, так как чревата рецидивом кровотечения.

Традиционно в хирургии язвенной болезни применяется резекция желудка в модификации Гофмейстера-Финстерера, в актив которой можно занести отработанную методику выполнения и низкий процент рецидивов язвенной болезни. «Ахиллесовой пятой» этой операции, по выражению Финстерера, является этап ушивания культи двенадцатиперстной кишки, который в условиях «трудной» язвы превращается в чрезвычайно сложную процедуру, часто требующую нестандартных решений и приемов.

По настоящее время ведется научный поиск метода формирования надежной культи двенадцатиперстной кишки в условиях «трудной язвы». Так, за последние 10 лет предложен ряд новых методов закрытия дуоденальной культи. С целью повышения надежности культи двенадцатиперстной кишки предлагается пластическое укрытие линии швов демукозированными участками стенки резецируемого желудка, обладающей хорошим кровоснабжением и репаративными свойствами [5]. Лохвицкий С.В. и соавт. предлагают восстанавливать непрерывность ЖКТ после резекции желудка наложением терминолатерального анастомоза. Линия швов культи двенадцатиперстной кишки прикрывается задней стенкой желудка. С целью предупреждения несостоятельности на стыке вновь сформированной малой кривизны и анастомоза предложена ротация культи желудка на 90 градусов [89]. Таранов И.И. и соавт. разработали способ ушивания трудной культи ДПК, предусматривающий изоляцию кратера язвы от первого ряда швов на культе внутренними тканями круглой связки печени [144]. Синенченко Г.И. и соавт. усовершенствовали методику Ниссена и предложили погружать переднюю стенку культи двенадцатиперстной кишки двумя полукисетными швами [138]. Козлова И.Г. и соавт. предлагают укрывать культю двенадцатиперстной кишки дупликатурой мышечных слоев кишки [65]. А.П. Власов и соавт. в условиях дефицита тканей двенадцатиперстной кишки предложили формировать культю однорядным швом [29].

В общей сложности, в литературе можно найти описание около 200 методик ушивания культи двенадцатиперстной кишки, само число которых говорит об актуальности проблемы, об отсутствии надежного способа, гарантирующего от несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки [105, 277]. Неудовлетворенность результатами резекции желудка в модификации Бильрот-II в условиях «трудной» язвы подкрепляется высоким процентом развития грозного осложнения – несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки, являющейся основной причиной смерти больных после этих операций [63, 187]. Общее число случаев несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки на общее число резекций желудка при «трудной» язве, на основе анализа литературы, достигает 10% [101].

Актуальность проблемы несостоятельности анастомозов верхних отделов желудочно-кишечного тракта подчеркнута и Нооn Н. и соавт., предложившими лечение высоких несформированных свищей специальным окклюзионным катетером [220]. Подавляющее большинство пролеченных авторами больных были с несостоятельностью культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка или антрумэктомии.

Для повышения надежности культи двенадцатиперстной язвы при технических трудностях ее формирования предлагается выполнять декомпрессионную дуоденостомию [69]. Например, накладывая латеральную дуоденостому с целью снижения интралюминального давления в трудной дуоденальной культе, ни в одном из наблюдений авторы не наблюдали несостоятельности [259]. Кроме того, дуоденостомия может быть эффективной мерой при реоперациях по поводу несостоятельной культи двенадцатиперстной кишки [277]. Pawanindra L. и соавт., почеркивая важное значение декомпрессии двенадцатиперстной кишки в раннем послеоперационном периоде для профилактики несостоятельности швов, предлагают выполнять дуоденостомию на дренаже даже при ушивании перфоративной язвы [322]. Ши X. и соавт. применили дуоденостомию при выполнении экстренной резекции желудка у 12 пациентов с гигантской кровоточащей дуоденальной язвой. Выполнение дуоденостомии значительно увеличило сроки пребывания пациентов в стационаре, но ни в одном наблюдении не было несостоятельности двенадцатиперстной кишки [315].

С другой стороны, выполнение дуоденостомии на дренаже может утяжелить состояние больного и сама эта процедура может таить в себе опасность специфических осложнений [281]. Необходимости выполнения дуоденостомии на дренаже можно избежать, завершая резекцию желудка наложением гастродуоденоанастомоза, то есть в варианте Бильрот-I.

Наука Тарасенко С.В., Зайцев О.В., Кочуков В.П., Копейкин А.А., Натальский А.А., Богомолов А.Ю. Хирургия осложненной язвенной болезни. Монография

Наука Тарасенко С.В., Зайцев О.В., Кочуков В.П., Копейкин А.А., Натальский А.А., Богомолов А.Ю. Хирургия осложненной язвенной болезни. Монография

Монография посвящена одной из наиболее актуальных проблем хирургии – осложненной язвенной болезни. Приводится анализ тенденций заболеваемости этой патологией за последние 15 лет. Дано описание техники выполнения резекции желудка при трудной дуоденальной язве. Предложена оригинальная методика операции при сочетании язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с сопутствующей хронической дуоденальной непроходимостью. Демонстрируются собственные материалы по исследованию отдаленных результатов различных вмешательств по поводу язвенной болезни.

Внимание! Авторские права на книгу "Хирургия осложненной язвенной болезни. Монография" (Тарасенко С.В., Зайцев О.В., Кочуков В.П., Копейкин А.А., Натальский А.А., Богомолов А.Ю.) охраняются законодательством!