Качество и безопасность оказания стоматологической помощи. Судебно-медицинские и медико-правовые вопросы. Учебное пособие

Под ред. Баринова Е.Х., Ромодановского П.О.

Возрастное ограничение: 0+ Жанр: Юридическая Издательство: Проспект Дата размещения: 31.07.2018 ISBN: 9785392284955 Язык: Объем текста: 142 стр. Формат: epub

Оглавление

Введение

Глава 1. Возникновения конфликтов в стоматологической практике и пути их разрешения

Глава 2. Современное состояние вопроса оценки качества медицинской помощи

Глава 3. Качество и безопасность медицинской помощи. Кто и чем должен заниматься?

Глава 4. Дефекты оказания терапевтической стоматологической помощи

Глава 5. Дефекты при оказании ортопедической и ортодонтической помощи

Глава 6. Дефекты оказания медицинской помощи при эндодонтическом лечении

Глава 7. Дефекты при оказании имплантологической помощи

Глава 8. Анализ неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи по вине пациентов

Заключение

Ситуационные задания

Тестовые задания

Для бесплатного чтения доступна только часть главы! Для чтения полной версии необходимо приобрести книгу

Глава 5.
Дефекты при оказании ортопедической и ортодонтической помощи

В настоящее время доля исков по стоматологии занимает 2-е место среди общего числа исков к медицинским работникам, причем, лидируют здесь стоматологи-ортопеды. Многие авторы видят причину этого в ускорении за последние годы темпов развития и внедрения в практику российской ортопедической стоматологии современных технологий лечения, значительное отставание технической оснащенности лечебных учреждений, системы практической подготовки специалистов в соответствие с современными требованиями и несоответствие потребностям оказания стоматологических услуг реальным возможностям стоматологических учреждений, как государственных, так и частных.

Ошибки в ортопедической стоматологии подвергнуты анализу в современной литературе наравне с ошибками стоматологов других специальностей. Несомненно, что предупреждение или снижение частоты их возникновения имеет большое практическое значение, учитывая последствия некачественного протезирования и высокую стоимость работ для пациентов. Поэтому, в случае отказа врача или стоматологического учреждения удовлетворить требования пациента, выполнить переделку протеза или оплатить протезирование в другом лечебном учреждении, он чаще всего обращается в суд для защиты своих интересов.

Следует полагать, что ошибки в ортопедической стоматологии обусловлены:

• недостаточным знанием теоретических основ диагностического процесса в ортопедической стоматологии и несоблюдением правил обследования;

• разноречивостью данных поликлинического обследования и малой их информативностью, отсутствием комплексного обследования;

• отсутствием в стоматологических поликлиниках функционально-диагностических отделений или кабинетов;

• отсутствием регламентированных (утвержденных) нозологических форм заболеваний, подлежащих ортопедическому лечению;

• организационными недостатками.

Анализируя врачебные ошибки в ортопедической стоматологии, необходимо выделить следующие дефекты в работе врачей-стоматологов, обусловливающие развитие осложнений и конфликтных ситуаций:

• отсутствие полноценного обследования зубочелюстной системы;

• необоснованное расширение показаний к изготовлению несъемных конструкций;

• изготовление встречных несъемных мостовидных протезов (одновременное протезирование зубов-антагонистов);

• изготовление консольных мостовидных протезов при отсутствии показаний;

• отказ от использования временных капп и временных пластиночных протезов.

Можно отметить, что доля судебных исков к врачам стоматологам-ортопедам в общем количестве исков к стоматологам по данным БСМЭ ДЗ г. Москвы за период с 1997 по февраль 2016 г. составила 75%. По его данным за указанный период, отсутствие рентгенологического исследования опорных зубов и тканей пародонта перед началом и в процессе лечения составило 75% (по материалам ГКК); по заключению ГКК 49,78% изготовленных протезов нуждались в переделке, по данным БСМЭ ДЗ г. Москвы — протезирование зубов проведено некачественно в 44,44% случаев.

Проблема качества стоматологической ортопедической помощи всегда была в центре внимания отечественного здравоохранения. За последние годы детально разрабатываются методы экспертной оценки качества стоматологической ортопедической помощи, методов лечения и конструкций протезов.

Обеспечение качества стоматологического ортопедического лечения включает в себя следующие разделы.

Выполнение правил и норм изготовления стоматологических ортопедических конструкций, которые сформулированы в ряде специальных руководств.

Научные разработки, посвященные внедрению новых методов и технологий в ортопедической стоматологии.

Значительное число исследований посвящено методам профилактики осложнений при стоматологическом ортопедическом лечении, например, при изготовлении металлокерамических протезов.

Проведенный анализ протезирования коронками и мостовидными протезами в области жевательных зубов, показал их роль в профилактике развития патологии — стойких деформаций зубочелюстной системы и болезней пародонта, особенно у пациентов молодого возраста (15–25 лет).

Качество протезирования в стоматологии традиционно оценивают по критерию «техническое выполнение» протеза. Применяют визуальный контроль протезов и их элементов по техническим показателям: толщина коронки, краевой зазор, форма жевательной поверхности, эстетический и косметический аспекты и др. В то же время, многие исследователи оценивают подобное определение качества ортопедического лечения на основе метрических критериев, как явно недостаточное.

Среди других критериев оценки качества ортопедического лечения выделяют следующие.

Необходимость повторного лечения. Этот критерий оценки успешно применяется в ФРГ с 1994 г. и напрямую связан со сроками гарантии на протезы, в течение которых при их поломке врач (клиника) должны за свой счет устранить поломку. Данный критерий отражает техническое выполнение протеза и может использоваться в качестве метода отдаленного контроля лечения.

«Ятрогенные осложнения», т. е. осложнения, развившиеся в связи с протезированием и обусловленные самим протезом и реакцией на него со стороны окружающих тканей (например, аллергические реакции).

Полноценность и последовательность врачебных манипуляций, которую оценивают по уровню диагностики и лечения, по соответствию действий врача установленным профессиональным нормам и правилам изготовления протеза и выполнения необходимых манипуляций.

Сравнительная оценка функционального состояния зубочелюстной системы пациента до и после лечения. Этот критерий, видимо, в наибольшей степени подходит для оценки качества лечения; он позволяет определить степень улучшения состояния полости рта с точки зрения восстановления целостности зубных рядов, функции жевания, артикуляции после проведенного протезирования. Он также включает в себя другие критерии, например, техническое выполнение протеза, ятрогенные осложнения и др. Предлагается также при оценке результатов ортопедического лечения в стоматологии использовать формализованные «индексы совпадения» (индексы соотношения поставленной цели и полученного результата). Например, установлена цель восстановления целостности зубного ряда на 3 единицы, функции жевания — на 2 единицы, косметики — на фактор Х. Полученный результат лечения: целостность зубного ряда восстановлена на 3 единицы, функции жевания — на 1 единицу, косметика обеспечена (результат = Х), индексы совпадения, таким образом, представлены в следующем виде: 3/3 = 1, 1/2 = 0,5, Х/Х = 1; ожидавшийся суммарный показатель = 3, полученный = 2,5.

Удовлетворенность пациента проведенным лечением.

В настоящее время в соответствие с нормами ISO по гарантиям качества предлагается осуществлять оценку проводимого лечения в его процессе. Эту оценку врач-ортопед стоматолог должен проводить самостоятельно, либо с привлечением коллегиального аудита.

Экспертная оценка ортопедической помощи основана на современном представлении о том, что зубное протезирование является важным профилактическим и лечебным приемом, направленным на сохранение и восстановление функции зубочелюстной системы. Учитывая воздействие протеза на опорные, подлежащие и окружающие зубной протез ткани, его профилактическое и лечебное действие, ошибка в выборе конструкции протеза может привести к разрушению зубочелюстной системы.

В. Ю. Курляндский, Б. С. Свадковский (2000) указывают, что «в общем виде судебно-медицинская экспертиза проведенного ортопедического вмешательства должна дать:

• оценку общего состояния пациента, подвергаемого зубному протезированию;

• оценку состояния зубочелюстной системы и полости рта до протезирования на основании клинического и лабораторного обследования;

• правильность обследования и установления диагноза ортопедического стоматологического заболевания;

• оценку правильности составленного плана ортопедического лечения, включая намечаемую конструкцию зубного протеза;

• оценку правильности клинического предортопедического ведения больного: удаления зубов, пломбирования зубов, лечения заболеваний слизистой оболочки полости рта, хирургической подготовки альвеолярных отростков, неба и мягких тканей полости рта к зубному протезированию.

Указанные авторы отмечают, что определение состояния зубочелюстной системы до протезирования возможно на основании визуального, рентгенологического обследования и изучения гипсовых моделей челюстей, полученных по слепкам с челюстей пациента, подвергаемого экспертизе. Если в процессе зубного протезирования или в периоде подготовки пациента к зубному протезированию были произведены какие-либо вмешательства, изменившие состояние зубочелюстной системы, то ее определяют на основании записей в истории болезни или других медицинских документов.

Медицинскую карту стоматологического больного, в которой правильно документированы проведенные процедуры, осуществление намеченного плана и окончания лечения — наложением протеза в сочетании с данными осмотра пациента, судебно — медицинская экспертиза считает основным документом, определяющим характер оказанной медицинской стоматологической помощи. При отсутствии указанных документов доказательств, определяющих правильность оказанной медицинской помощи, не имеется. Поэтому все осложнения (непосредственные, ближайшие и отдаленные), возникшие при составления плана лечения и после его окончания — должны быть рассмотрены как ненадлежащее оказание медицинской помощи.

При правильности предортопедической лечения пациента имеет исключительное значение в сохранение органов зубочелюстной системы (зубов), профилактике дальнейшего развития заболевания, прогнозирование и эффективности предполагаемого ортопедического лечения.

При производстве комиссионных судебно-медицинских экспертиз решается ряд вопросов, для решения которых необходимо участие специалистов ортопедов.

Выделяют типичные вопросы, которые ставятся на разрешение экспертизы в случае оказания ненадлежащего ортопедического лечения.

• О своевременности и правильности диагностики повреждений или заболеваний, имеющихся у пациента.

• О своевременности, полноте, правильности и эффективности проведения лечебных мероприятий.

В случае проведения оперативного вмешательства — о наличии или отсутствии показаний (абсолютных и относительных), своевременности и правильности технического выполнения операции, правильности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больного.

• О наличии дефектов в диагностике и лечении травмы или заболевания, о том, кем конкретно они были допущены, их причине, роли и причинной связи с наступившими неблагоприятными последствиями.

• О правильности ведения медицинской документации.

Для адекватной экспертной оценки качества лечения необходим некий эталон, с которым можно бы было сравнивать комплекс проделанных мероприятий и манипуляций в процессе оказания медицинской помощи. Многие авторы считают подобный медицинский стандарт средством управления качеством медицинской помощи или средством контроля качества лечения. Таким образом, вопрос оценки качества стоматологического ортопедического лечения связан с разработкой медико-экономических, структурно-организационных и других стандартов стоматологической помощи, определяющих границы, полноту и достаточность выполненных процедур, качество протезирования и др.

До настоящего времени на простые медицинские услуги профессиональные стандарты не внедрены в практику, нет критериев и доказательств правильности действий врача в процессе оказания стоматологической помощи. Эксперты при проведении комиссионных медицинских экспертиз вынуждены соизмерять действия врача с описанными в учебниках манипуляциями и правилами, а также общепринятыми методиками. В отличие от нормативной документации, разработанной в Российской Федерации, в зарубежной литературе, помимо нормативных документов, содержащих требования к процессу оказания стоматологической помощи, имеются перечни стандартных процедур и манипуляций, определяющих их структуру и последовательность, которые служат для контроля качества проведенного лечения.

Важнейшей составляющей стандарта оказания стоматологической ортопедической помощи, требующей нормативного регулирования и стандартизации, является объем обязательной стоматологической ортопедической помощи, необходимой для достижения цели лечения. Этот параметр оказания стоматологической помощи должен определять процедуры и мероприятия, обязательные для оказания качественной медицинской помощи, а также ограничивать эти процедуры действительно необходимыми.

Нередко при оказании платных медицинских услуг стоматологи стремятся использовать самые современные, зачастую самые дорогостоящие диагностические и лечебные средства, причем это удорожание лечения никак не сказывается на его качестве

В медицинских стандартах оказания стоматологической помощи при определении необходимого для лечения конкретной патологии метода ортопедического лечения, обязательно учитывается фактор стоимости изготовления конструкции, который напрямую зависит от трудозатрат врача и трудоемкости изготовления протеза. В основном, проблема оценки трудоемкости сводится к оценке затрат рабочего времени врача-стоматолога при лечении различных заболеваний.

Во многих зарубежных странах, в соответствие с рекомендациями Швейцарского стоматологического общества в качестве критериев оценки функционального состояния и качества протезов используют три уровня оценок;

• категория А — «хорошее качество», когда достигается результат, к которому стремится врач;

• категория В — удовлетворительное состояние протеза, когда не требуется изготовление нового;

• категория С — неудовлетворительное состояние, угрожающее развитием осложнений, когда требуется изготовление нового протеза.

При анализе с использованием приведенных оценок учитывают как зубопротезные, так и деонтологические параметры.

В соответствие с рекомендациями стоматологов ФРГ, проблемные вопросы подлежат обсуждению в группах и кружках по качественному менеджменту как подтверждение верности выбранной стратегии и тактики лечения;

Привлечение аудита — экспертов страховой компании в процессе проведенного лечения (инструмент гарантии качества или тюбингеровская модель экспертизы).

Выделяют следующие основные дефекты оказания ортопедической и ортодонтической стоматологической помощи:

1. Дефекты диагностики:

1.1. отказ от использования методов исследования:

• рентгенологического;

• лабораторных исследований.

1.2. неполное использование методов исследования:

• рентгенологического;

• лабораторных исследований.

1.3. установление диагноза, не обоснованного описанием клинической картины.

2. Лечебно-тактические дефекты:

2.1. отсутствие обоснованного плана лечения;

2.2. отсутствие предортопедической подготовки;

2.3. неверно выбранный метод лечения;

2.4. несоблюдение этапности и методики лечения;

2.5. отсутствие информированного согласия пациента на проводимое лечения;

3. Реабилитационные дефекты:

3.1. отсутствие информирования пациента о гарантийных сроках и сроках службы протеза;

3.2. отсутствие информирования пациента о правилах ухода и эксплуатации протеза;

4. Дефекты ведения медицинской документации:

4.1. Отсутствие в медицинской документации полной даты рождения пациента;

4.2. Отсутствие указания профессии пациента;

4.3. Неточная формулировка диагноза либо полное его отсутствие;

4.4. Несоответствие диагноза описанной клинической картине;

4.5. Отсутствие в медицинской документации анамнестических данных;

4.6. Отсутствие заполнения зубной формулы;

4.7. Отсутствие в медицинской документации описания рентгеновских снимков;

4.8. Несоблюдение стандартной схемы описания посещения;

4.9. Сокращения в записях;

Ниже приводятся примеры судебно-медицинских экспертиз по делам, связанным с ненадлежащим оказанием ортопедической и ортодонтической стоматологической помощи, проведенные в Российской Федерации. Обращает на себя внимание факт, что наиболее часто для разрешения экспертам были поставлены следующие вопросы.

1. Обоснованность проведенного лечения на различных этапах и в различных медицинских учреждениях.

2. Связь наступивших последствий состояния здоровья пациента с действиями врача.

3. Связь стоматологического заболевания с возникновением или обострением заболеваний общего характера.

Под ред. Баринова Е.Х., Ромодановского П.О. Качество и безопасность оказания стоматологической помощи. Судебно-медицинские и медико-правовые вопросы. Учебное пособие

Под ред. Баринова Е.Х., Ромодановского П.О. Качество и безопасность оказания стоматологической помощи. Судебно-медицинские и медико-правовые вопросы. Учебное пособие

В учебном пособии на основе современных научных данных с учетом новых законодательных норм освещаются наиболее сложные вопросы качества и безопасности медицинской помощи, а также судебно-медицинской экспертизы случаев ненадлежащего оказания медицинской стоматологической помощи.<br /> Пособие предназначено для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов.

Внимание! Авторские права на книгу "Качество и безопасность оказания стоматологической помощи. Судебно-медицинские и медико-правовые вопросы. Учебное пособие" ( Под ред. Баринова Е.Х., Ромодановского П.О. ) охраняются законодательством!